Muitas mulheres sofrem de dor pélvica crônica (DPC), que é definida como dor na região inferior do abdomem que dura há pelo menos 6 meses, suficiente para interferir nas atividades diárias e que necessita tratamento clínico ou cirúrgico, excluindo-se mulheres que têm dor exclusivamente na relação sexual (dispareunia) ou na menstruação ( dismenorréia). A doença é muito prevalente, podendo acometer mais de 4% das mulheres, sendo mais prevalente que enxaqueca ou asma.
Inúmeras doenças podem estar associadas à DPC, de causas ginecológicas ou não, sendo as doenças do trato gastrointestinais as principais responsáveis pelos quadros de DPC. A seguir, uma lista das principais causas de DPC:
1. Trato gastrointestinal - Síndrome do Intestino Irritável, Doença Intestinal Inflamatória, Hérnias, Constipação Intestinal, Câncer de Cólon.
2. Trato Urinário - cistite intersticial, cistite e/ou uretrite crônica ou intermitente, cálculos do trato urinário, síndrome uretral / divertículo uretral, câncer de bexiga.
3. Trato Genital - endometriose, doença inflamatória pélvica (DIP), massas pélvicas, aderências, síndrome da congestão pélvica (varizes pélvicas), prolapsos genitais (bexiga e útero "caídos"); adenomiose, estenose do canal endocervical, pólipos, miomas, uso de DIU.
4. Causas Músculo-esqueléticas - Síndrome Miofascial, espasmo da musculatura do assoalho pélvico, fibromialgia, inadequação postural, hérnia de disco, neuralgia do ílio-inguinal, ílio-hipogastro e gênito-femural.
5. Causas Psicogênicas - isoladas ou associadas a outras causas de DPC.
Atualmente, tem-se dado importãncia ao papel da inflamação neurogênica na gênese da DPC. Quando há um dano em algum órgão ou tecido, há a liberação de substâncias inflamatórias que agem nas terminações nervosas dos nervos periféricos. Estas substâncias geram mais inflamação e mais dor, criando um ciclo vicioso que faz a dor se perpetuar, mesmo que o estímulo inicial de dor tenha desaparecido. Este ciclo pode ser potencializado por alterações hormonais e fatores socio-culturais.
Como ponto de partida, o médico que atende uma mulher com DPC deve inicialmente diferenciar se a dor é de origem somática ou visceral. A dor de origem somática advêm de estruturas como pele, músculos, fáscias, ossos e articulações; geralmente menos intensa, em pontadas, e a paciente consegue localizar o ponto doloroso. A dor visceral, que normalmente vem de órgãos intra-abdominais, é mal localizada, geralmente em cólicas, podendo estar associada a náuseas, vômitos ou reações emocionais.
Uma avaliação clínica minusciosa deve ser realizada, e a dor pode ser mensurada pela Escala Analógica de Dor, que é uma forma de quantificar numericamente, de 0 a 10, a intensidade da dor. O exame físico detalhado pode trazer informações preciosas sobre a origem da dor, devendo-se proceder uma palpação minuciosa superficial e profunda de todo o abdome, realizar o toque ginecológico, observando não só os órgãos genitais internos, como também a musculatura perineal e paredes vaginais.
Os exames complementares vão depender da história clínica e do exame físico e geralmente são realizados Ultrassonografia Transvaginal e de parede abdominal, associado a realização de Dopllerfluxometrial, que avalia a vascularização da pelve (importante no diagnóstico de congestão pélvica); a dosagem do CA 125 no sangue é importante na investigação da endometriose. Exames de urina e fezes ajudam na investigaçao das causas urinárias e intestinais.
Cistoscopia e Estudo Urodinâmico são importantes no diagnóstico da cistite intersticial; Colonoscopia pode ajudar nas inflamações intestinais. Por fim, a laparoscopia diagnóstica é o último recurso na investigação da DPC, tratando-se de um procedimento cirúrgico no qual uma câmera é inserida dentro do abdome por uma incisão no umbigo, procedendo-se a avaliação visual de todos os órgãos pélvicos e abdominais; no mesmo procedimento, pode-se realizar o tratamento cirúrgicos de algumas doenças, como endometriose, aderências pélvicas, ablação de nervos e ligamentos pélvicos e eventualmente a histerectomia, que é a retirada do útero; normalmente a histerectomia traz pouco benefício no tratamento da DPC, indicada basicamente na miomatose extensa ou na adenomiose, quando o tratamento clínico foi pouco efetivo.
Sempre que possível, o tratamento da DPC deve ser voltado para a causa da dor. Mesmo nos casos onde não foi encontrada nenhuma causa para a DPC, o tratamento visa o alívio da dor. Analgésicos e anti-inflamatórios podem ser as drogas de primeira escolha, mas nos casos de dor intensa, drogas mais potentes, como opiáceos, podem ser necessários. Anti-depressivos como a amitriptilina melhoram a tolerância a dor, o padrão de sono e ajudam nos sintomas depressivos. Miorrelaxantes nas tensões musculares e aplicação de anestésicos locais nos pontos de dor na Síndrome Miofascial são utilizados com sucesso. Quando a dor pode ser potencializada pela ciclicidade dos níveis hormonais femininos, como na endometriose, na miomatose, na adenomiose ou na síndrome de congestão pélvica, o bloqueio ovulatório com uso de anti-concepcionais e análogos do GnRH podem ser efetivos.
Por fim, pela alta complexidade da DPC, esta doença exige tratamento multidisciplinar composta por médicos de várias especialidades, fisioterapeutas e psicólogos. O paciente e seus familiares devem adotar os programas de tratamento, que incluem tratamentos médicos, sessões de fisioterapia, seguimento psicológico, atividades físicas e adoção de hábitos de vida e alimentares específicos, para que o sucesso terapêutico seja adotado.
